Тромбоцити зникають протягом ночі»: клінічний випадок імунної тромбоцитопенії, індукованої ванкоміцином, із блискавичним перебігом

Ванкоміцин-індукована імунна тромбоцитопенія (ВІТП) зазвичай проявляється поступовим зниженням кількості тромбоцитів із подальшим відновленням після відміни препарату. Водночас швидкі, тяжкі прояви, що нагадують повторний контакт із препаратом, залишаються описаними обмежено. Наведений випадок стосується 70-річної жінки без відомого анамнезу застосування ванкоміцину або тромбоцитопенії, яка лікувалась з приводу целюліту ванкоміцином і зазнала 99% падіння тромбоцитів протягом ночі, з транзиторною симптоматичною реакцією (озноб і гіпотензія). Мета — підвищити обізнаність про рідкісний варіант ВІТП із блискавичним початком, представивши випадок і зіставивши його з опублікованими даними про ВІТП.

Ванкоміцин-індукована імунна тромбоцитопенія — рідкісна, але потенційно тяжка побічна реакція, опосередкована антитілами, спрямованими проти тромбоцитів, що призводить до їх периферичного руйнування. Класично ВІТП характеризується розвитком тромбоцитопенії з найнижчим рівнем тромбоцитів близько 20 000/мм³ або менше приблизно через 8 днів від початку терапії та відновленням тромбоцитів у середньому через 6–7 днів після припинення ванкоміцину. Описані також варіанти з дуже швидким початком (часто протягом 24 годин), що клінічно нагадують феномен повторної експозиції, однак вони менш добре охарактеризовані.

Анамнез і початковий стан

70-річна жінка з супутньою патологією: артеріальна гіпертензія, фібриляція передсердь (отримувала апіксабан), серцева недостатність, лімфедема. Звернулась із двобічним гнійним целюлітом нижніх кінцівок та сепсисом. При огляді: еритематозні, набряклі нижні кінцівки з гнійними виділеннями.

Початок антибактеріальної терапії та рання реакція

Ванкоміцин було призначено в 1-й день о 20:30. Кількість тромбоцитів у цей день становила 372 000/мкл. Через 2 години після введення з’явились озноб, виражена слабкість та гіпотензія, що купірувалися інфузійною терапією.

Динаміка тромбоцитів та клінічний перебіг

До наступного ранку кількість тромбоцитів різко знизилася до 3000/мкл. Повторні вимірювання в пробірках з ЕДТА/цитратом підтвердили тромбоцити 2000/мкл. На той момент пацієнтка не отримувала гепарин, тому підозра на гепарин-індуковану тромбоцитопенію була низькою. Апіксабан призупинили через тяжку тромбоцитопенію.

Було виконано трансфузію 2 доз тромбоцитарної маси без клінічно значущого ефекту. На 3-й день з’явились ознаки кровоточивості: легка кровотеча ясен, епістаксис, петехії.

Діагностичний пошук і зміна лікування

Гематологічна консультація рекомендувала припинити ванкоміцин; антибактеріальну терапію замінили на доксициклін. Лабораторні показники не свідчили про дисеміноване внутрішньосудинне згортання. Периферичний мазок показав різко зменшену, але морфологічно нормальну кількість тромбоцитів, без агрегації та без шистоцитів.

Целюліт клінічно покращився. Кількість тромбоцитів поступово відновилась і нормалізувалась до 10-го дня госпіталізації (>150 000). Подальших епізодів кровотечі не було. Тестування на ванкоміцин-залежні антитіла не виконували, оскільки клінічна відповідь на відміну причинного чинника була швидкою. Після стабілізації тромбоцитів апіксабан відновили при виписці.

Ключова особливість випадку: «повторно-експозиційний» фенотип без відомого контакту

У цьому випадку відбулося майже повне (99%) падіння тромбоцитів протягом 24 годин після початку ванкоміцину з одночасною системною реакцією. Такий таймінг більше відповідає імунній тромбоцитопенії, характерній для повторної експозиції, хоча пацієнтка не мала задокументованого попереднього контакту з препаратом.

Перегляньте записи:

Класифікація побічної реакції

З позиції класифікації побічних реакцій на лікарські засоби (Едвардс і Аронсон) ця подія відповідає реакції типу B: ідіосинкратичній, імуноопосередкованій, непередбачуваній, незалежній від дози, із чітким часовим зв’язком із початком ванкоміцину та регресом після відміни. Причинно-наслідковий зв’язок також підсилюють:

• відсутність переконливих альтернативних причин,
• неефективність трансфузії тромбоцитів,
• сумісні результати мазка периферичної крові,
• відсутність ознак ДВЗ-синдрому.

Повторного введення ванкоміцину уникали через тяжкість епізоду.

Порівняння з наявною літературою

Описані серії випадків демонстрували, що швидкі варіанти ВІТП можуть виникати в межах 1 доби після введення ванкоміцину; в окремих публікаціях фіксували суттєве падіння тромбоцитів протягом 7–24 годин (у тому числі зі системними симптомами). У представленому випадку масштаб зниження (99%) у поєднанні з реакцією (озноб, гіпотензія) підкреслює клінічну небезпеку блискавичних форм та ризик недооцінки тромбоцитопенії на ранніх етапах лікування.

Діагностика: коли і що підтверджувати

За підозри ВІТП можливо виконати проточну цитометрію на наявність специфічних ванкоміцин-залежних антитіл у сироватці або цитратованій плазмі. У наведеному випадку тест не проводили через швидке відновлення після відміни причинного агента, що клінічно підтвердило гіпотезу.

З практичного погляду важливо:

• виключати псевдотромбоцитопенію (перевірка в ЕДТА/цитраті),
• оцінювати мазок периферичної крові,
• паралельно виключати ДВЗ-синдром і тромботичні мікроангіопатії,
• у відповідному клінічному контексті — оцінювати ймовірність гепарин-індукованої тромбоцитопенії (якщо є експозиція гепарину).

Лікування та ведення

Ключовим втручанням є негайне припинення ванкоміцину при високій підозрі на ВІТП і заміна на альтернативний антимікробний засіб за клінічними показами. Трансфузія тромбоцитів може бути малоефективною, оскільки антитіла продовжують руйнувати введені тромбоцити. У наведеному випадку саме відміна ванкоміцину асоціювалася з поступовим відновленням показників до норми на 10-й день.

Окремої уваги потребує менеджмент антитромботичної терапії у пацієнтів із супутніми показами до антикоагуляції. У випадку апіксабан тимчасово припинили через критичний рівень тромбоцитів та ознаки кровоточивості, а відновили після стабілізації.

Клінічні висновки

1. ВІТП може мати блискавичний початок із катастрофічним падінням тромбоцитів протягом годин/1 доби.
2. Відсутність задокументованого попереднього контакту з ванкоміцином не виключає «повторно-експозиційний» фенотип.
3. Рання підозра, підтвердження реальної тромбоцитопенії (ЕДТА/цитрат), мазок периферичної крові та виключення ДВЗ/ТМА є критичними.
4. Основне лікування — відміна ванкоміцину та перехід на альтернативну терапію; трансфузії тромбоцитів можуть не давати ефекту.
5. Подальше накопичення клінічних випадків потрібне для уточнення діагностичних критеріїв і підходів до ведення швидких варіантів ВІТП, які можуть бути окремою клінічною одиницею.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.